符伟国

主任医师/教授

复旦大学附属中山医院

血管外科

积分3030

腔内微创术治疗结果腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、颈动脉瘤、髂总动脉瘘、锁骨下动脉瘤等。

如何在心血管排名第一的期刊上成功发表文章

编者按: 2009年2月,符伟国教授与董智慧博士在国际心血管领域影响因子排名第一位的《Circulation》杂志上成功发表了题为“Retrograde type A aortic dissection after endovascular stent graft placement for treatment of type B dissection(B型主动脉夹层动脉瘤植入血管内支架后诱发的逆行性A型主动脉夹层动脉瘤)”文章。为此,爱思唯尔与丁香园合作,委托丁香园卢编辑对符教授进行了面对面的采访。

 

符伟国教授是一位严谨而且非常重视临床研究的医生。卢编辑与他约了下午4点开始访谈,符教授从手术室出来,下午4点准时出现在复旦大学血管外科研究所门口。在45分钟的访谈里,符伟国教授为网友们介绍了血管外科的研究进展、临床科研的心得、解答了网友的问题、分享了写作的经验。

 

摘要链接:http://www.elseviermed.cn/tabid/97/ID/603/Default.aspx

 

临床思维:个案的思想火花给人最初的启迪

 

Q:爱思唯尔-丁香园:谢谢符伟国教授接受爱思唯尔与丁香园携手举行的“中国医生成功投稿国际重要期刊”系列访谈活动。

 

A:符伟国教授:我也想感谢丁香园和爱思唯尔对血管外科学术进展的关注。

 

Q:爱思唯尔-丁香园:现在在国内很流行循证医学,很多人说根据中国大多数医院现在的条件,发循证医学的文章比较容易发SCI,您的看法如何?

 

A:符伟国教授:临床流行病学的普及,国内医生跟国际医生相互交流的增加,因此循证医学的文章数量有较大幅度的增多。循证医学的可比性、科学性比较好。国内外的杂志也对这类文章比较看重,主要在于它有一定的科学性和可比性。

 

但例如腔内大支架修复术的报道,开始的时候只有5个病例,产生思想火花的(出彩的)报道常常是来自于个案报道。个案的火花之后,再通过积淀、多中心的普及,才能形成循证医学的文章。从个案到群体,从特例到普及,也反响了科学发展的规律。所以我认为,一些“火花性”的文章往往来自于个案报道,经过一定的积累后才产生循证医学的文章。循证医学的文章虽然滞后,但它的科学性、普及性可能就要比单纯的个案报道更客观。

 

 

临床与科研:不能矫枉过正

 

Q:爱思唯尔-丁香园:临床医生应如何处理科研和临床工作的关系?您认为实验室研究对临床医师是否有益?

 

A:符伟国教授:这确实是很多临床医生所关注的问题。因为很多临床医生临床工作很忙,而有所偏废,临床做得好,但却缺少总结。其实这与我们国家的培养的体制有关。以往的培养模式注重临床的培训,而很少科研的培养。只有当医生攻读研究生时,才有2-3年或3-5年硕士、博士的训练,才有机会训练科研思维。人才培养的体制,重临床轻科研。

 

但近年来,对科研的要求越来越高,对文章发表的要求越来越高,对文章影响因子的要求越来越高,一些医生觉得,只要做一些科研,很快发表文章,就能得到很快的晋升。从一个极端走向了另一个极端。很多人热衷于写SCI的 文章。当然这是无可非议的。但是我们是临床医生,很多高质量的文章往往来自于临床第一线的实践。通过临床实践,把感性的认识升华到理性的文字,总结出规律 性的东西,确实比在实验室做科研要复杂,也比实验室容易失败,因为临床上的变数更大,我们不能把人作为一个动物,来规定他的一些相关条件,因此临床上的科 研文章确实比基础研究文章更难完成。

 

但每个学科都有一些很潜在的问题。这些问题,如果临床医生想到了、看到了、关注了,那么就可以根据临床的经验和实践,利用流行病学的方法进行设计,最终写出一篇非常好的文章。临床医生应该看到学科的前沿和悬而未决的问题,通过临床实践把这些问题变成一个规律性的总结。

 

 

选题的确立:厚积薄发

 

Q:爱思唯尔-丁香园:您是如何确定选题?可否多谈一些您的思路?

 

A:符伟国教授:首先,这是我们经过10年的努力,在主动脉夹层这个疑难病上攻克的一个难题。以前,由于没有腔内支架修复术,而且传统手术有很高的截瘫率和死亡率,所以很多医院不愿意做这样的传统手术,把病人推荐到中山医院血管外科来治疗。我们同样也面临着这样的困境——如何降低手术的死亡率和截瘫率,又比较好地解决胸腔夹层的问题,避免远期的动脉瘤的形成和破裂,成为了当时我们的课题。

 

我们根据腔内修复术的理念设计了主动脉夹层修复术的治疗。经过10年 的临床研究,我们觉得,我们有义务和责任把这个新的术式和它的适应证及可能会碰到的一些并发症告诉大家。国际医学办对主动脉夹层报道较少,而且中国的胸主 动脉夹层的发病率高于国外,因此中国的医生更有机会把胸主动脉夹层这一疾病,通过自己的努力总结成很好的文章来发表。我们抓住了这个疾病的前沿,不断关注它,然后根据目前国内外的文献对A型夹层逆撕的现象报道不多的情况,我们首先对它进行了总结,这样我们的团队才有机会把研究成果发表《Circulation》这样高水平的杂志上。

 

其实每个学科都有悬而未决的问题。临床医生的日常工作是频繁的、琐碎的,但是在这些工作背后往往就隐藏了科研的思维,临床医生需要敏锐地察觉到工作给我们带来的科研思维或者科研的例题。

 

 

论文的准备:注重积累,找准切入点

 

Q:爱思唯尔-丁香园:您工作中是否有些常规做法(比如收集整理资料、如何避免偏倚),可以帮助您写出高质量的文章?就本篇论文而言,您在实验的设计加工、数据整理和统计、稿件的写作有何心得?

 

A:符伟国教授:科研的文章关键在于平时的积累。在我国最大的问题是,很难得到严密的随访资料。这是一个客观普遍的问题,也不是只有我们一家医院、一个地区的问 题,是我国医学界面临的问题。造成的原因:一、随访的花费很大;二、很多随访得不到足够的经费来资助,所以不能产生很好的文章。

 

由于经济上的问题,制约了国内对一些疾病的随访。这是一个客观的原因。另外,在主观上,国内的医生往往“重治疗轻随访”。很多疾病的治疗在门诊完成后,没有办法变成很好的随访。而且国内半天的门诊量可能有50-70个病人,甚至100个病人,根本没有时间来完成随访工作,医生又非常忙,又没有辅助人员帮助他完成随访,所以确实存在“重治疗轻随访”的现象。

 

我们医院也是存在这样的问题,但是我们很好地利用了研究生这支队伍。在平时的工作中,尽量通过计算机把每个病人的片子等资料,扫描到电脑保存起来,然后通过电话、写信的方式随访病人。这样得到的资料相对比较完整。

 

腔 内修复术的并发症发生率不高,相对严重,病人会前来就诊,所以收集到的资料相对容易,比较完整。这样便于我们收集资料,而资料的完整性有利于文章的发表。 我们的这篇文章并不能说明我们的科研设计、科研平台很好,我们同样遇到一些困难。只能说,这篇文章比较巧妙,因为手术并发症的发生率不高,因而容易进行随 访。我们抓住了这个优势。

 

Q:爱思唯尔-丁香园:您是如何选择期刊?您在选择期刊时看重哪些因素?

 

A:符伟国教授:这篇文章的主题是“主动脉夹层逆撕并发症的预防和治疗”,属于血管外科方面,但是由于血管外科的专业杂志并不多,影响因子较高的杂志也就在3本左右,我和董智慧博士(他是这篇文章的执笔者,第一作者我是通讯作者)一起也挑选了很多杂志。我们觉得《Circulation》杂志的影响力比较高,夹层研究也属于心血管研究的范围,所以我们把这篇文章投到《Circulation》杂志。

 

 

B型主动脉夹层治疗:腔内修复是有益尝试  将开展多中心试验验证长期疗效 

 

Q:爱思唯尔-丁香园:国内开展胸主动脉夹层的腔内修复已近10年,近年来国外对于腔内修复主动脉扩张性疾病长期疗效的质疑似有抬头倾向,结合您迄今为止的临床体会,您对此问题的总体评价如何?

 

A:符伟国教授:胸主动脉夹层治疗从98年到现在已经开展10年了。但由于国内缺乏多中心的、前瞻性的随机临床试验,所以只能和国外的资料做横向的比较、和以前的治疗方法做比较。主动脉夹层在我国有这4个特点:(1)发病率高于西方国家;(2)发病非常急;(3)死亡率高;(4)治疗的办法少。

 

胸主动脉夹层对血管外科、心血管医生来说是一个比较难以治疗的疾病。在没有腔内修复术之前,对胸主动脉夹层的治疗是根据它不同的风险有不同的治疗原则,根据内膜破口在主动脉位置的不同,可分为:

 

(1)Stanford A型夹层:内膜破裂处可位于升主动脉和主动脉弓,约占病例数的2/3。

(2)Stanford B型夹层:内膜破裂处常位于近段降主动脉,约占病例数的1/3。

 

A型夹层的死亡率高于B型。A型夹层的治疗以传统手术为主。如不进行手术,破口可能会撕向颈动脉、撕向心包、撕向冠脉,导致脑中风、心梗和心包填塞,引起死亡。

 

B型夹层发病后的1-2周内的死亡率约为10%。以往对B型夹层的治疗都是使用药物治疗,通过药物来控制血压、心率,缓解疼痛。90%的病人通过药物治疗度过急性期,10%的病人。传统手术治疗B型夹层有风险:手术死亡率高,或造成截瘫。在没有支架以前,虽然B型夹层治疗倾向于药物治疗,但是药物治疗后还可能遇到第二次治疗的风险。

 

直到1994年,美国介入放射科医生Dake首先用支架来治疗了胸主动脉瘤。98年以后,他又用支架治疗B型主动脉夹层,从而开创了支架修复术治疗B型夹层的先河。

 

但是国外B型主动脉夹层的发病几率比较低,不像国内这么高。国内各大中心的医院都在尝试应用腔内治疗。从中山医院10年的治疗病例来看,由于我国的胸主动脉夹层发病率比较高,年龄比较轻,和欧美相比发病的年龄是不同的。我国大概是40-50岁的中壮年发病,欧美一般是60-70岁的老年人发病。如果病人不经过支架治疗,只进行药物的保守治疗,50%的病人经过5年以后就发展成了动脉瘤,又需要进行一次外科手术或者腔内的修复术,也就是说他躲过了第一劫——发病,但进入慢性期以后,有一半的病人在5-10年以后又要面临第二次治疗。夹层慢慢变成了动脉瘤,患者又面临了一次破裂的风险。即我国的患者40-50岁发病,50-60岁 时他必须面临第二次治疗,而且这一次治疗同样面临两种选择:传统手术治疗或者支架修复术,同样不可避免截瘫的风险,而且病变的范围随着时间的推移,更难以 治疗。动脉瘤长大后,治疗的费用和风险都会增大。这就是说,国内患者夹层会进入慢性期,是我们积极治疗的原因。经过药物保守治疗,50%的病人会发生动脉瘤,最后还需要进行外科治疗。那么我们考虑能不能就在他过了急性期之后,将他的破口——第一原始裂口通过支架进行修复。这样,弓降部形成动脉瘤的机会就大大降低了,病人的寿命得到延长。经过了10年的随访,我们证实了这一点。10%的病人经过支架修复术以后,远端的降主动脉增加的两腔完全重构,在CT检查时看不到远端的假腔瘤,夹层消失,变成了一个腔。大部分的病人在支架封堵破口的部位完全血栓形成,没有血流进去,支架的远端双腔供血。只有10%-20%的病人治疗失败,也就是说这个瘤腔里面持续有血流进去。还有一些先天性的病变,比如马凡综合症,患者的治疗效果比较差。

 

这是我们目前的状况。对长期疗效的质疑,我认为其实是我国缺乏一个多中心的、前瞻性的一个观察,因此大家对这样一个单中心的报道可能是有一定的怀疑。正是鉴于这一点,我国的血管外科医生正准备和Dake教授一起做一些多中心的、随机性的临床试验。通过中国自己的病例资料总结出我们国家对夹层的特有的微创治疗方法。

 

 

传统手术与腔内修复各具优势

 

Q:爱思唯尔-丁香园:这篇文章明确提示马凡和角度较小的主动脉弓形态与逆行A型夹层的并发症密切相关,是否意味着对这类患者的治疗选择应作出改变,首选开放手术而不是腔内修复?

 

A:符伟国教授:由于以前没有做支架就没有发现这一现象。做支架后,从400多例患者中发现,有极少一部分病人会发生逆行性撕裂,向前到升主动脉,转为A型夹层。刚才我们谈到A型夹层的死亡率明显比B型高。这一现象是不是在提示,患有先天性的结缔组织病变的马凡综合症、主动脉弓的形态比较陡的病人与A型夹层的逆撕相关?这仅仅是我们看到的一个现象,病例只局限在单中心。对于马凡综合症,这样有先天结缔组织缺陷的病人,我们认为,相对而言,传统手术可能要比腔内手术要更好一些。

 

但是由于腔内手术微创的优点,而且如果腔内手术后B型夹层变为A型夹层,或出现远端瘤样扩张,都是可以使用传统手术进行纠正的,所以也有一部分的病人可以先行腔内修复术。50%的病人经过腔内修复术,病情没有更进一步地发展,那这部分病人就可以只通过微创治疗完成治疗。还有50%的病人面临着以后的逆撕和远端动脉瘤的进一步扩张,我们还可以通过传统手术来纠正。

 

而 且我们认为,马凡综合症患者的整个主动脉病变是一个弥漫的、广泛性的病变,只是在不同阶段表现为不同的病变,因此我们也可以从不同的阶段来分阶段治疗。而 对主动脉弓角度比较小的夹层,我们可以通过选择不同的支架,选择一个相对支撑力比较合适的支架来进行修复,这样也可以降低逆行性撕裂的发生。

 

Q:爱思唯尔-丁香园:关于胸主动脉支架植入术后截瘫的发病率,国内医生的经验和报道远低于国外文献报道,您认为是那些因素造成这种差异?

 

A:符伟国教授:对于B型 主动脉夹层的治疗,无论是传统手术还是腔内手术,截瘫都是很严重的并发症。从目前的统计数据来看,腔内修复术截瘫的发生几率远远低于传统手术。可能的原 因:一、腔内修复术不需要阻断主动脉,减少了因主动脉被阻断而引起脊髓的缺血时间,所以发生并发症的几率相对较低;二、累积的范围不同,腔内修复术仅仅需 要修复破裂口,而传统手术所累积的范围比较广,对侧支破坏较多,因此相对容易导致截瘫。

 

 

裸支架与夹层逆撕无关

 

Q:爱思唯尔-丁香园:结合这篇文章,病变导致的主动脉壁薄弱在支架植入术后易受裸架损伤而发生内膜撕裂是发生逆行A型夹层的主要因素之一,您认为支架移植物最理想的设计应达到什么要求?无近端裸架、血管膜外包裹设计可以减少对内膜损伤,但又影响了支架的固定,如何克服这些矛盾?

 

A:符伟国教授:我们这组病人就是用裸支架来治疗的。但无论从我们现有的临床观察来看,还是从动物实验来看,即使没有裸支架的腔内修复术同样也会出现夹层逆撕的情况。

 

发生A型夹层逆撕的原因可能:(1)跟动脉本身的病变有关;(2) 跟主动脉弓的解剖形态有关。主动脉弓是一个由后向前、向右的转弯。支架在主动脉弓的顶部有一个应力。如果支架的应力超过了动脉壁的承受能力,就可能再次出 现夹层。应力往往在两端(近端和远端)最大。由于远端的主动脉随着降主动脉进入垂直状态,因此支架对侧壁的应力相对地小于主动脉弓弓顶部的弯曲部位——弓顶大弯侧的应力。所以大部分病人的问题发生在弓顶,即近端。

 

目前还没有一款支架真正适合于主动脉弓的解剖形态,这有待于我们今后不断的去研发、拓展。

 

 

关于CEC会议

 

Q:爱思唯尔-丁香园:能请您介绍一下今年的CEC会议吗?

 

A:符伟国教授:CEC会议的全称为中国血管论坛(China Endovascular Course),由上海中山医院、解放军总医院和北京安贞医院3家医院联合发起。国内目前的现状是,血管疾病的治疗已经从传统手术模式进入到相对微创的模式,但是随之而来的治疗规范化、培训机制的问题就摆在了我们面前。如何使得血管外科医生从“开刀匠”转变为“导管匠”,学会运用导管,也是摆在我们面前的问题,因此希望通过目前手术开展较好的大中心医院的示范作用,将血管疾病的微创治疗进行全国的普及和规范。这是我们的宗旨。去年在北京召开第一届CEC会议得到参会医生的强烈反响。会议通过以两地三院卫星直播的形式,面对面地与手术医生进行沟通、对话,专家、听者和手术医生进行三方对话。这样的会议形式能对在实际工作中碰到的一些问题进行互动,教会医生实战。会议的形式是比较新颖的。

 

同 时, 会议另一个主题是,药物对血管疾病的治疗作用同样不可忽视。在血管疾病的治疗中,医生应该有三样武器:药物治疗、腔内微创治疗、传统治疗。这三项治疗是互 补的,不应该有偏废。至少在目前的状态下,这三个方法应该共同存在,根据病变的不同、病人的不同,我们给予一个恰当的治疗。

 

CEC目前分两个专场:腔内微创治疗的观察专场和周围血管疾病的药物整治专场。去年第一届CEC会议的注册人数是在390人左右,实到的人数在600人左右;今年预计注册500-600人,实到800人左右。

 

Q:爱思唯尔-丁香园:预祝今年的CEC会议取得圆满成功!

 

A:符伟国教授:谢谢!

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